2023年8月10日15时15分许，朝阳万泰矿业有限公司大庙铁矿于营子采区I号矿体2号井下三中段发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失165.4万元。

事故发生后，辽宁省人民政府、朝阳市人民政府、朝阳县人民政府高度重视，辽宁省应急管理厅李勇厅长、石守洪副厅长等领导同志立即作出批示，就做好事故处置工作提出明确要求。8月11日，国家矿山安全监察辽宁局及辽宁省非煤矿山安全监管处派员组织专家赴现场核查并进行技术指导，朝阳市安全生产委员会办公室挂牌督办。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2023年8月10日经朝阳县人民政府批准同意，成立由朝阳县人民政府县委常委、常务副县长刘建超为组长，朝阳县应急局、朝阳县公安局、朝阳县总工会等相关部门人员组成的朝阳万泰矿业有限公司“8·10”一般冒顶片帮事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请朝阳县纪委监委派员参加，并聘请专家参与事故调查工作。

经现场勘查、专家技术分析和公安机关侦查，排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。事故调查组认定，朝阳万泰矿业有限公司“8·10”一般冒顶片帮事故是一起生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故有关单位概况

朝阳万泰矿业有限公司（以下简称万泰矿业），类型：有限责任公司；住所：朝阳县大庙镇邓杖子村；法定代表人：吉某某；经营范围：铁矿石露天、地下开采、收购、加工、销售铸钢生产、销售矿山设备及配件生产、销售；营业期限2003年7月28日至长期。万泰矿业是辽宁万华企业集团有限公司（以下简称万华集团）的全资子公司，目前除财务独立核算外，生产、经营和安全均由万华集团负责管理。万泰矿业共5个独立生产系统，总生产规模28万吨/年。

（二）事故涉及生产系统有关情况

1.相关许可情况。朝阳万泰矿业有限公司大庙铁矿于营子采区I号矿体（以下简称于营子采区），在大庙铁矿采区内，不具备独立法人资格。采区场所：辽宁省朝阳市朝阳县古山子镇刘于营子村，负责人：郑某某。持有辽宁省国土资源厅颁发的《采矿许可证》C210000200905212003XXXX，有效期2016年02月26日至2023年08月26日。该系统2022年7月8日取得安全生产许可证，证号：（辽）FM安许证字〔2022〕XN0340XXL，有效期三年。于营子采区I号矿体设计生产规模5万吨/年，剩余服务年限5.5年。

2.于营子采区情况。于营子采区Ⅰ号矿体井筒断面4.5m×4.5m，平均坡度为12%，原岩稳定、无裂隙，满足安全提升、运输的要求，斜坡道2井设计利用为风井2井，担任Ⅰ-1号矿体开采时的回风任务。本系统开采Ⅰ-1号矿体时，人员、设备、材料、矿岩均由520m中段运输巷道—联络道—530m中段巷道—斜坡道往返地表，斜坡道1井作为入风井，斜坡道2井作为回风井。

于营子采区斜坡道2井系主斜井通风工程井，解决I-I矿体采矿过程中的通风质量。斜坡道2井开拓方式为：斜坡道开拓--平巷贯通，不参与矿石的运输任务。

3.巷道施工情况。2023年8月4日，该系统三中段西侧沿脉316米处，开始定向探矿川掘进作业，8月10日该处掘进工作面长度10.3m。掘进巷道左侧顶板留有凿岩掘进时未爆破下来的根底，根底长约6m，宽度0.5m、厚度0.5m。

（三）现场勘查情况

现场勘查发现：事故发生位置为井下三中段西沿三号脉巷道和川脉巷道交汇处，事发处巷道顶板下方有冒落的岩块（较大岩块长度45cm、宽度30cm、厚度28cm），冒落后的顶板较光滑，凿岩留剩的根底未全部冒落，一台凿岩机被岩块掩埋，无照明设施，地面局部存在积水。

（四）尸体检验及伤者情况

1.尸体检验情况。孙某某，性别：男，55岁，辽宁省朝阳县某某镇某某村某某组村民。

辽宁省朝阳县公安局司法鉴定中心2023年8月16日出具的司法鉴定书（朝县）公（司）鉴（法医S）字〔2023〕007号，该项检验由朝阳县公安局司法鉴定中心法医郭明英、冯浩、邵帅承担，参照《法医学尸体检验技术总则GA/T147-2019》、《法医学机械性损伤尸体检验规范GA/T168-2019》，对孙某某的尸体进行检验。

鉴定意见：

孙某某符合重度颅脑损伤死亡。

2.伤者情况。袁某某，男，53岁，辽宁省朝阳县某某镇某某村某某组村民。2023年8月30日康复出院。

（五）企业安全管理情况

1.企业管理情况。万泰矿业生产、技术和安全均由万华集团负责。吉某某，万华集团、万泰矿业法定代表人，是该单位安全生产第一责任人；葛某某负责铁矿技术工作；技术科科长吕某某，负责该系统技术工作；邵某某负责安全生产工作；公司成立了安全管理机构，设有安环部，共有11名专职安全员，分别负责各生产系统的安全检查。

2.系统管理情况。于营子采区2井井长刘某某（取得企业管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证），是该井口第一负责人；安全员薛某某（取得安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证），负责该井下安全生产管理工作；爆破安全员王某某、刘某某，负责井下爆破安全管理工作（取得爆破作业人员许可证）。安全管理人员、特种作业人员、主要负责人全员参与“三级安全教育”经考试合格。“三证”人员全部取得了资格证并持证上岗。

（六）事故发生经过

2023年8月10日7时30分，井长刘某某召开了班前会，布置支柱工邓某某开展顶板两帮安全检查处理工作（禁止单人作业、禁止坡下处理顶板等措施）、在交代巡检、专项检查过程中明确了注意事项后带班下井。11时许，孙某某（班长）和袁某某（凿岩工）下井到达井下三中段西侧沿脉探矿川处准备进行凿岩掘进，二人先用排险杆把西沿全部排了一遍（排险时间约2个小时左右），在确定安全的情况下准备凿岩打炮眼，此时支柱工邓某某到达此处检查顶板，发现此处巷道的顶部一块浮石，用2.5米排险杆无法排除。邓某某通知孙某某先打作业面，不要排险，等我取长的排险杆回来后再研究怎么进行排险处理。15时左右，孙某某和袁某某打完作业面的28个炮眼之后，此时，邓某某检查工作面还没有回来。于是二人到达巷道顶部这处隐患浮石位置，孙某某安排袁某某打排险炮眼，袁某某在孙某某后面手持凿岩机负责打眼，孙某某在前面负责扶钎杆，浮石距离孙某某一米多，当钎杆打进约20cm左右时，顶板浮石突然大面积冒落将孙某某、袁某某砸伤。

(七)人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1名作业人员死亡，1名作业人员轻伤，事故直接经济损失165.4万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故应急救援情况

事故发生后，爆破员王某某正准备查看该处凿岩进度情况，走至三中段三号车场时，听见三号脉西探矿川有人在喊。王某某快步跑过去，看到袁某某满脸是血，半坐在巷道的西侧。孙某某在川口处侧卧在地面，头朝西侧，脚朝东，脸朝南侧，身体周围都是散落的碎石，身体一动不动。王某某在确认安全的情况下让袁某某留在原地，王某某立刻出井叫人来救援。王某某到达井口办公室，将此事故报告井长刘某某，刘某某立即组织王某某、王某某、王某某等人乘坐专用车辆下井救援。刘某某这边拨打120急救电话，同时向万华集团汇报此事故，大约20分钟，袁某某和孙某某陆续被救出并分别将二人送往朝阳市长江医院救治。16时23分，孙某某由于伤势过重，经120救护车医护人员抢救无效宣布死亡，袁某某于2023年8月30日康复出院。

（二）事故善后处置情况

公司成立了事故善后处理小组，做好了善后工作，2023年8月12日公司与死亡者家属签订了赔偿协议书，社会秩序稳定。 

（三）事故应急处置评估

事故发生后，井长刘某某，第一时间组织人员进行救援，并拨打120急救电话。袁某某及时送医救治，孙某某送医途中死亡，现场救援措施得当，未发生次生事故。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

由于掘进巷道爆破不彻底，在顶板和掌子面连接部位留下根底，根底和顶板间有一水平裂隙，此时巷道直角转向施工，由于拐点处暴露面积增大，同时受爆破振动影响，根底部位岩体局部开裂，出现松动岩块。作业人员孙某某在安全未确认的情况下冒险安排打眼作业，因打眼震动影响，岩石在外力作用下脱落，致使现场作业人员孙某某、袁某某砸伤，是造成此次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1.顶板安全管理缺失。由于初次爆破不规范（留有根底），未能采取有效措施，及时消除事故隐患。

2.技术管理不力。技术部门没有根据采场地质情况制定有针对性的安全技术措施。

3.安全培训教育工作不力。未对从业人员进行安全技术交底，致使从业人员不具备必要的安全生产知识，安全防范意识差。

4.现场安全设施不完善。采场内照明设施不完善，不便于采场顶板及其他安全隐患的观察、辨识。

四、对责任人员和单位的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规，对事故有关责任单位和责任人员提出如下处理建议：

（一）建议免予追究责任的人员

孙某某，于营子采区2井凿岩班班长，在安全未确认的情况下冒险安排打眼作业，对本次事故发生负有直接责任。因其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对责任人员的处理建议

1.吉某某，朝阳万泰矿业有限公司法定代表人，是该单位安全生产第一责任人。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议对其处上一年年收入百分之四十（40％）的罚款处罚，经查，吉某某上一年年收入陆万元整（60000元），计处罚人民币贰万肆仟元整（24000元）。

2.刘某某，于营子采区2井井长，负责井口全面工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项，检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对此次事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议对其处上一年年收入百分之三十（30％）的罚款处罚，并暂停刘某某企业负责人资质证书（暂停期限3个月）。经查，刘某某上一年年收入陆万元整（60000元），计处罚人民币壹万捌仟元整（18000元）。

（三）建议由企业给予内部问责处理的人员

1.邵某某，万华集团副总经理，分管安全生产工作。未能严格履行本单位安全生产工作的职责，对本单位未实施有效的监督管理。建议企业依照相关的内部规定对其进行处理，处理决定一个月内报朝阳县应急管理局。

2.葛某某，万华集团副总经理，负责公司技术工作。履行本单位技术工作职责不力，对本单位未实施有效的监督管理。建议企业依照相关的内部规定对其进行处理，处理决定一个月内报朝阳县应急管理局。

3.吕某某，万泰矿业技术科科长，负责该系统技术工作。未认真履行本职工作，对该系统未实施有效技术管理。建议企业依照相关的内部规定对其进行处理，处理决定一个月内报朝阳县应急管理局。

（四）对责任单位的处理建议

朝阳万泰矿业有限公司，未有效落实安全生产主体责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、四十一条的有关规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由朝阳县应急管理局给予朝阳万泰矿业有限公司人民币叁拾柒万元（370000.00元）的行政处罚。

五、事故防范措施

（一）强化安全管理。万泰矿业公司要深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，进一步建立健全安全生产责任制，采取针对性措施，落实各项安全生产管理制度，加强作业场所安全风险辨识；要严格落实隐患排查治理制度，加强现场管理；严禁违章、违规作业，严格落实技术设计、技术交底、技术跟踪措施；井下所有作业地点安全通道和通往作业地点的人行道，应按《金属非金属矿山安全规程》(GB16423—2020）6.7.5.1条规定要求安装照明；加设有线调度电话，无线通讯方式（对讲机），增设巡检车辆，保证事故发生后的救援黄金时间。

（二）强化顶板管理。万泰矿业公司严格落实顶板分级管理制度，对因地质变化、顶板破碎的作业场所，技术部门必须制定有针对性的安全技术措施。严格执行“敲帮问顶”，处理顶板和两帮的浮石确认安全后方可进行作业，严禁在同一采场同时凿岩和处理浮石，对已排险的顶板边帮，要注意“回头看”，发现安全隐患及时消除。

（三）加强员工培训教育工作。万泰矿业公司应切实做好从业人员安全教育和应急管理工作。要开展以增强从业人员安全意识、防范意识、危机意识和作业现场安全确认为重点的安全教育培训，切实提高从业人员安全生产综合素质。

 

                       朝阳万泰矿业有限公司“8·10”

一般冒顶片帮事故调查组

2023年9月27日