2023年10月5日12时10分许，朝阳万泰矿业有限公司大庙铁矿一井斜坡道三中段一号脉西沿发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失263.32万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，朝阳县人民政府批准成立由朝阳县应急管理局牵头，朝阳县公安局、朝阳县总工会、大庙镇人民政府等部门人员组成的朝阳万泰矿业有限公司“10·5”一般冒顶片帮事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请朝阳县纪委监委介入调查。朝阳市安全生产委员会办公室挂牌督办。

经现场勘查、专家技术分析和公安机关侦查，排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。事故调查组认定，朝阳万泰矿业有限公司“10·5”一般冒顶片帮事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

 1.建设单位

朝阳万泰矿业有限公司（以下简称万泰矿业），类型：有限责任公司；住所：辽宁省朝阳市朝阳县大庙镇邓杖子村；原法定代表人吉某某2023年8月23日变更为法定代表人郑某某；经营范围：铁矿石露天、地下开采、收购、加工、销售；铸钢生产、销售矿山设备及配件生产、销售；营业期限2003年07月28日至长期。万泰矿业是辽宁万华企业集团有限公司（以下简称万华集团）的全资子公司。万泰矿业共5个独立生产系统，总生产规模28万吨/年，发生事故的井工系统为万泰矿业大庙铁矿一井。

2.施工单位

朝阳市隆源矿山工程有限公司（以下简称隆源工程公司），企业注册登记类型为有限责任公司；住所位于辽宁省朝阳市建平县万寿街道东城社区柏峰金城X号X单元商网XX号楼XXX室；法定代表人张某某；注册资本人民币捌佰万元整，营业期限自2020年08月21日至长期；经营范围：许可项目：矿产资源（非煤矿山）开采，各类工程建设活动，地质灾害治理工程施工，建筑劳务分包，施工专业作业；一般项目：金属结构制造，土石方工程施工。持有辽宁省应急管理厅颁发的 《安全生产许可证》，编号：（辽）FM安许证字〔2021〕XN0450XX;有效期：2021年8月16日至2024年8月15日；许可范围：金属非金属矿山采掘施工作业； 持有朝阳市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》，有效期至2026年04月06日；资质类别及等级：矿山工程施工总承包叁级。

3.监理单位

北票北煤工程监理有限公司（以下简称北煤监理公司），企业注册登记类型为有限责任公司（法人独资）；住所位于辽宁省朝阳市北票市振兴街西段42号；法定代表人王某某；注册资本人民币壹佰万元整；成立日期：2004年04月30日；经营范围：矿山建筑安装及配套工程，一般工业与民用建筑安装工程监理。打字、复印、传真，CAD制图，工程图彩色扫描、工程图复印、晒图，小型工程技术服务。持有2017年7月中国煤炭建设协会颁发的《工程监理与项目管理企业证书》，编号〔煤〕工监企第(02XX)号；能力评价等级乙；承担工程业务范围：井工矿、选煤厂的新建、改扩建、资源整合工程：矿井配套的建筑、市政工程（不含桥梁工程）以上工程的监理及技术咨询服务。

（二）工程承包有关情况

1.建设单位与施工单位签订的合同

2023年9月17日万泰矿业（甲方）与隆源工程公司（乙方）签订了《采掘工程合同书》。工程名称：朝阳万泰矿业有限公司大庙铁矿一井地下开采建设项目；工程承包范围：朝阳万泰矿业有限公司大庙铁矿一井地下开采建设项目开拓建设工程；工程内容：开拓工程（运输系统、排水系统、通风系统、供电系统、供风系统）；工程承包单价：甲方负责支付乙方的工程款或者工程单价，其内容包括：65元/m³项目，甲方付款金额比例为：100%支付。

2023年9月17日万泰矿业（甲方）与隆源工程公司（乙方）签订《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》，明确双方安全生产责任。

（1）甲方责任与义务：对工程安全生产负主体责任；监督乙方将各项安全投入落实到位；建立健全事故隐患排查治理和建档、监控等制度，定期对隐患排查治理情况进行统计分析与报告；对乙方的安全教育与培训工作进行指导；监督检查乙方开展员工安全教育培训工作情况；应当加强工程监督检查工作，发现乙方违反法律、法规、规章和标准的行为，有权制止等。

（2）乙方责任与义务：严格遵守工程设计、 按工程设计、工程施工方案组织施工；保证提供给甲方的非煤矿山安全生产许可证、施工资质证书、从业人员信息等相关资料真实可靠；应当制定工程施工方案；乙方应当建立健全本单位安全管理的规章制度和安全操作规程；乙方应当明确其工程施工人员和设备设施的情况（包括安全管理人员、工程技术人员及特种作业人员的岗位资格证书）；乙方应当定期排查并及时治理工程作业范围内的事故隐患，建立台账，做好相关记录；在整个工程施工过程中，乙方应当保持安全管理人员和工程技术人员的连续稳定，保持与承揽工程相匹配的施工资质，保证企业负责人、安全管理人员和特种作业人员持有效证件等。

2.建设单位与监理单位签订的合同

2023年9月17日万泰矿业（甲方）与北煤监理公司（乙方）签订了《监理委托合同》。工程名称：朝阳万泰矿业有限公司大庙铁矿一井地下开采建设项目；监理依据：工程建设方面的相关规范及质量验收标准、监理合同及其它施工合同。监理范围：工程施工准备、实施、竣工验收监理服务工作。监理内容：施工阶段的技术控制、质量控制、进度控制、安全控制、合同、信息管理及必要的协调管理；本工程监理总费用为：人民币壹拾万元整（100000.00元）。

2023年9月17日双方签订了安全管理协议，明确双方安全生产责任。

（1）合同明确委托人：应当负责工程建设的所有外部关系的协调，为监理工作提供外部条件；应当在双方约定的时间内免费向监理人提供与工程有关的为监理工作所需要的工程资料；有对工程规模、设计标准、规划设计、生产工艺设计和设计使用功能要求的认定权，以及对工程设计变更的审批权；有权要求监理人提交监理工作月报及监理业务范围内的专项报告等。

（2）合同明确监理人：在履行本合同的义务期间，应认真、勤奋地工作，为委托人提供与其水平相适应的咨询意见，公正维护各方面的合法权益；审批工程施工组织设计和技术方案，按照保质量、保工期和降成本的原则，向承包人提出建议，并向委托人提出书面报告。

3.安全管理情况

（1）万泰矿业组织机构。万泰矿业法定代表人、总经理郑某某，负责公司全面工作；总工程师葛某某，负责生产技术工作；安全生产副总经理张某某，负责安全生产工作；生产副总经理邵某某，负责生产工作；机电副总经理史某某，负责机电设备工作；财务总监祖某某，负责财务工作。

（2）万泰大庙铁矿组织机构，矿长郑某某，负责全面工作；生产副矿长吕某某，负责企业生产全面工作；安全副矿长房某某，负责企业安全生产工作；技术副矿长孙某某，负责企业工程技术指导工作；机电副矿长梁某某，负责企业机械、电力正常运转工作；生产技术科郭某某，协助生产矿长做好生产工作；下设安全科，李某某负责外包施工单位安全监管工作。设立专职技术人员4名，机电工程师梁某某，负责机电技术相关工作；采矿工程师隋某某，负责采矿技术相关工作；地质工程师郭某某，负责地质技术相关工作；测量工程师隋某某，负责测量技术相关工作。

（2）隆源工程公司。2023年9月17日，隆源工程公司下发《关于成立驻朝阳万泰矿业有限公司大庙铁矿一井地下开采建设项目部及人员任职的通知》（朝隆源发〔2023〕1 号），任命李某某为项目部经理（矿山工程二级建造师），负责项目部全面工作；李某某为项目部安全负责人（企业负责人安全生产知识和管理能力考核合格证），负责项目部安全工作；孙某某为项目部生产负责人（地质工程师），负责项目部生产工作；王某某为项目部技术负责人（地质工程师），负责项目部技术工作；任某某为项目部机电负责人，负责项目部机电工作；卢某某、郑某某、殷某某为大铁一井专职安全管理人员。项目部配备特种作业人员18人（安全检查工2人、低压电工2人、熔化焊接与热切割工2人、通风工4人、排水工4人、支柱工4人）。制订了《施工组织设计》《岗位安全操作规程》《全员安全生产责任制》。

（3）北煤监理公司。2023年9月17日，北煤监理公司下发《关于成立北票北煤工程监理有限公司驻朝阳万泰矿业有限公司大庙铁矿一井地下开采建设项目项目部的通知》北监〔2023〕12号，任命韩某某为项目部负责人；任命张某某（机电监理工程师）为项目总监，负责项目部全面工作；公司委派监理工程师韩某某（采矿工程监理工程师），负责现场施工监理工作。制订了《监理规划》《监理实施细则》，按照监理职责对施工前期、施工过程的计划施工、施工质量等进行了监理，填写了《施工日志》《监理日志》，较好的履行了监理职责。

（三）事故采区有关情况。

1.证照情况。朝阳万泰矿业有限公司大庙铁矿一井（以下简称大铁一井），在大庙铁矿采区内，不具备独立法人资格。负责人：郑某某。持有辽宁省国土资源厅颁发的《采矿许可证》C2100002009052120036199，有效期2023年7月14日至2025年7月14日。公司于2021年9月18日取得了朝阳市应急管理局下发的《关于朝阳万泰矿业有限公司大庙铁矿一井地下开采建设项目安全设施修改设计审查的批复》，同意该项目通过安全设施修改审查，基建期为2021年9月17日至2023年9月16日。2023年9月17日，公司提交了《非煤矿山建设项目建设期延期审批表》，由朝阳市应急管理局和朝阳县应急管理局同意，基建期延期一年（2023年9月17日至2024年9月16日）。

2.大铁一井系统情况。大铁一井系统1-1矿体为竖井+斜坡道联合开拓方式，对角抽出式通风系统。主井井口中心坐标X=4625890，Y=40519391，Z=545m，井底标高65m，井深480m(含35m井底水窝)，断面为圆形，尺寸为中=4.5m。提升容器为双层罐笼配平衡锤，提升设备采用多绳摩擦式提升机，钢丝绳罐道，担负设备、人员和材料的提升任务，作为入风井，井内设梯子间兼作本系统的主要安全出口。

事故斜坡道井口坐标：X=4675754、=40518902、Z=509m，断面（宽×高）为4.5m×4.5m，底标高300m，垂高299m，斜长3080m，坡度为10%。担负全矿矿石、岩石、材料及设备的运输任务，做矿山的应急安全出口。斜坡道内设人行道，人行道的有效净高3m，有效宽度1.2m。斜坡道为单线行驶。为保证行车安全，现有斜坡道每隔200m设有一缓坡段，并满足错车要求。

（四）现场勘查情况

事故发生位置为大铁一井斜坡道三中段一号脉西沿6号川，事发川口左侧帮体有岩石脱落痕迹，下方有5块冒落的岩块（较大的一岩块规格长度约50cm，宽度约35cm，厚度约25cm），周边有少量大小不一的碎石。地面有一顶黑色安全帽和一个头灯，两捆风管，西沿掘进作业面中间地面有一根断裂的风管。

（五）尸体检验情况

罗某某，性别：男，42岁，陕西省安康市紫阳县双桥镇庄房村三组居民。

辽宁省朝阳县公安局司法鉴定中心2023年11月10日出具司法鉴定书（朝县）公（司）鉴（法医S）字〔2023〕008号，该项检验由朝阳县公安司法鉴定中心法医白云鹏、郭明英、邵帅承担，参照《法医学尸体检验技术总则GA/T147-2019》、《法医学机械性损伤尸体检验规范GA/T168-2019》，对罗某某的尸体进行检验。

鉴定意见：

罗某某符合重度颅脑损伤及内脏破裂死亡。

（六）事故发生经过

2023年10月5日7时许，朝阳万泰矿业有限公司大庙铁矿一井安全员卢某某组织召开了班前会。7时20分罗某某（班长）和罗某某下井，2人井下到达三中段一号脉西沿掘进作业面后开始进行排险作业，干了1个小时左右，经安全确认后，2人开始凿岩作业。一共打了10多个炮眼，大约干了3个多小时。这时，罗某某的凿岩机风管突然断裂，于是对罗某某说：“我去6号川口存放配件处取风管接头，回来把断裂的风管拼接上”，罗某某自己继续凿岩作业。12时许，安全员卢某某到达三中段一号脉西沿进行巡查检查，当快走到6号川口时，看见地面有一个矿灯，灯光照向巷道的顶部感觉事态不好，马上跑过去发现罗某某头朝外、脚朝里躺在地面上，安全帽和矿灯在他身体的右侧。发现罗某某额头右侧有三角形的伤口，当时有呼吸、意识不清。

(七)人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成1名作业人员死亡，事故直接经济损失263.32万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

卢某某立即到巷道西侧掘进作业面找到罗某某，告知罗某某被砸伤，一起过去救援（此时，罗某某离开作业面取风管接头时间约10分钟左右）。2人到达事发位置，将罗某某抬到井下车上，卢某某驾驶车辆开往井口地表。同时，通过对讲机通知井下有人受伤了，赶紧联系救护车。井上人员陈某通过对讲机得知井下有人受伤后，第一时间拨打了120急救电话。卢某某和罗某某把罗某某救援井上后，向李某某汇报了该起事故，李某某安排卢某某将罗某某送往医院进行救治。

（二）事故信息接报及处置情况

事故发生后，万泰矿业公司分别向应急管理局和属地政府报告了事故情况。接到事故报告后，应急管理局、公安局、总工会、属地政府的有关领导及工作人员立即赶到现场，查看了事故现场情况，并对事故井工系统下达停产指令书，同时向上级有关部门作了报告。在规定的时间内将事故情况录入了应急部生产安全事故统计信息直报系统。

（三）医疗救治和善后情况

12时58分许，罗某某送往医院中途与120救护车辆对接转交到达医院救治，13时52分罗某某由于伤势过重，经医护人员抢救无效死亡。

万泰矿业第一时间与死者家属取得联系，派专人积极处理善后工作。2023年10月29日公司与家属签订了赔偿协议书，家属情绪稳定，社会舆情平稳。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，安全员卢某某和岩工罗某某，第一时间用车辆将罗某某救援井上，井上人员在得知井下有人员受伤及时拨打了120急救电话，及时送医救治，现场救援措施得当，未发生次生事故。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

穿脉口围岩节理裂隙发育，应力集中进一步破坏了围岩的完整性，最终导致片帮；作业人员未确认临时存放点安全，乱堆乱放作业配件，从该危险区域帮体经过时被大块塌落岩石砸中受伤致死，是造成此次事故的直接原因。

（二）事故间接原因

1.隆源工程公司，未按照《安全生产法》的规定，落实承包单位安全生产主体责任。未对承包的采掘施工项目实施有效的安全管理。未针对不同作业环境进行仔细检查，对事故地帮体未详细进行检查，未及时发现和消除安全隐患；安全教育培训不到位，职工未完全掌握安全技术操作规程，安全意识淡薄;项目部安全管理人员日常巡查检查过程中，未及时发现临时配件堆放处存在安全隐患。

2.万泰矿业公司，未按照《安全生产法》的规定，落实安全生产主体责任。对外包工程的安全生产未实施有效的管理和监督；组织进行安全检查不严不细，对事故地帮体未详细进行检查，安全隐患没有得到及时发现和消除。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究责任的人员

罗某某，凿岩工，未确认临时存放点安全，乱堆乱放作业配件，从危险区域经过时被冒落岩石砸伤，对本次事故发生负有直接责任。因其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对有关责任人员的处理建议

1.郑某某，朝阳万泰矿业有限公司法定代表人，是该公司第一责任人。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议对其处上一年年收入百分之四十（40％）的罚款处罚，经查，郑某某上一年年收入柒万贰仟元整（72000.00元），计处罚人民币贰万捌仟捌佰元整（28800.00元）。建议由朝阳县应急管理局依法对其进行行政处罚。

2.李某某，朝阳万泰矿业有限公司大庙铁矿一井地下开采建设项目部安全矿长，负责项目部安全管理工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对此次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其处上一年年收入百分之二十（20％）的罚款处罚，并暂停李某某《安全生产知识和管理能力考核合格证》（暂停期限3个月）。经查李某某上一年年收入人民柒万贰仟元整（72000.00元），计处罚人民币壹万肆仟肆佰元整（14400.00元）。建议由朝阳县应急管理局依法对其进行行政处罚。

（三）建议由企业给予内部问责处理的人员

1.房某某，朝阳万泰矿业有限公司大庙铁矿安全副矿长，负责企业安全生产工作。安全隐患排查不力，对事故地帮体未详细进行检查，安全隐患没有得到及时发现和消除。建议企业依照相关的内部规定对其进行处理，处理决定一个月内报朝阳县应急管理局。

2.李某某，负责万泰矿业公司外包施工单位安全监管工作。安全隐患排查不力，对事故地帮体未详细进行检查，安全隐患没有得到及时发现和消除。建议企业依照相关的内部规定对其进行处理，处理决定一个月内报朝阳县应急管理局。

（四）对责任单位的处理建议

1.朝阳市隆源矿山工程有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条笫（一）项的规定，建议由朝阳县应急管理局给予朝阳市隆源矿山工程有限公司人民币叁拾万元（300000.00元）的行政处罚。

2.朝阳万泰矿业有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由朝阳县应急管理局给予朝阳万泰矿业有限公司人民币叁拾万元（300000.00元）的行政处罚。

五、事故整改和防范措施

1.朝阳万泰矿业有限公司。进一步强化和落实生产经营单位主体责任，要切实将外包工程队伍纳入本单位统一管理，严防安全管理缺位、“以包代管”，并强化对外包工程全过程、全方位监督与管控，督促其落实“三级”安全教育培训，组织公司专职安全生产管理人员对施工现场监督检查，及时发现事故隐患、排除隐患。

2.朝阳市隆源矿山工程有限公司。要进一步加强对下属项目部安全管理和现场作业安全管理，落实各项规章制度和安全操作规程；严格执行现场安全确认制，加强隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患；切实做好从业人员安全教育和应急管理工作，要开展以增强从业人员安全意识、防范意识、危机意识和作业现场安全确认为重点的安全教育培训，切实提高从业人员安全生产综合素质。

 

朝阳万泰矿业有限公司“10·5”一般冒顶片帮事故调查组

2024年1月29日