2024年4月27日9时40分许，朝阳英达矿业有限公司花姐山采区斜坡道井下（+240m水平）七中段东沿702采场发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失208.4万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，朝阳县人民政府批准成立由朝阳县应急管理局牵头，朝阳县公安局、朝阳县总工会、大庙镇人民政府等部门人员组成的朝阳英达矿业有限公司“4·27”一般冒顶片帮事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请朝阳县纪委监委介入调查，朝阳市安全生产委员会办公室挂牌督办。
事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则。通过现场勘查、实地调查、查阅资料、分析研判、人员询问、司法鉴定和专家技术勘查分析等方法，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况。认定了事故性质和责任，查清了相关单位存在的问题，提出了对事故相关单位和有关责任人员的处理建议以及事故防范整改措施。
经现场勘查、专家技术分析和公安机关侦查，排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。事故调查组认定，朝阳英达矿业有限公司“4·27”冒顶片帮事故是一起一般生产安全责任事故。
一、基本情况
(一)事故发生单位概况
朝阳英达矿业有限公司（以下简称：英达矿业），类型:有限责任公司；住所：辽宁省朝阳市朝阳县大庙镇宁杖子村；法定代表人：肖某；统一社会信用代码：91211321761835XXXX，有效期：2004年6月25日至2024年6月25日；经营范围：铁矿露天地下开采、铁矿石加工；球团生产；铁矿石、钼矿石、金矿石、铁精粉、矿山设备及配件销售；铁矿地质勘查
服务；铁矿的勘探服务。英达矿业共有6个井工系统，其中4个井工系统处于停产状态（安全生产许可证已逾期，未办理延期手续），2个井工系统处于生产状态（分别为花姐山采区，生产规模为10万t/a；四采区，生产规模为12万t/a）。发生事故的井工系统为花姐山采区，采矿许可证证号：C21000020090422200XXXX，有效期：2023年9月8日至2043年9月8日）；安全生产许可证（编号：辽FM安许证〔2024〕N0XXXX，有效期：2024年1月25日至2027年1月24日）。
（二）英达矿业花姐山地下开采项目有关情况
1.设计审批情况。花姐山地下开采项目安全设施设计由本钢设计研究院有限责任公司于2018年11月编制完成，2018年12月14日取得了由辽宁省应急管理厅下发的该系统安全设施设计批复文件（辽应急函字〔2018〕8号）。2020年6月份，由本钢设计研究院有限责任公司对该安全设施设计进行了重大变更，并于2020年7月27日取得了由辽宁省应急管理厅下发的安全设施设计重大变更批复文件（辽应急函字〔2020〕24号）。
2.生产建设情况。花姐山采区设计范围面积0.4388km2，设计开采范围深度由680m至220m标高；开采方式为地下开采，采用竖井-斜坡道联合开拓系统，采矿方法为浅孔留矿采矿法。生产规模为10万t/a。开拓系统主要包括主井、斜坡道、回风井。主井井底标高220m，井深353m，与308m中段、268m中段、240m中段贯通，担负矿石和人员的提升任务，井内设梯子间兼做矿山的第一安全出口；斜坡道垂深253m，斜长2525m，与各中段已全部贯通，担负废石、设备及材料的运输任务，作为矿山的第二安全出口；回风井井底标高325m，井深170m，与345m中段贯通。308m中段、268m中段、240m中段和天井贯通，担负矿山回风任务，井内设梯子间，兼做井下第二安全出口。花姐山采区现有巷道为：1中段（456m）、2中段（430m）、3中段（383m）、4中段（345m）、5中段（308m）、6中段（268m）、7中段（240m）。1至6中段已回采完毕，现仅7中段为生产中段。
3.事故采场工程概况。该事故采场设计采用浅孔留矿方法采矿，采场两侧设有人行通风天井，两天井均有通往采场的联络道，采场宽度为矿体厚度，矿体水平厚度3.23-3.49m。采场沿走向分两个梯段，采用YT-28凿岩机打水平炮孔，炮孔直径38-42mm，孔深1.5m，回采工作面保持2.0m高的作业空间。采场通风为风流从一侧人行通风天井进入回采工作面，污风从另一侧的人行通风天井排至上一阶段的回风巷道。采场2024年3月12日进行采掘作业，至事故发生当日采场掘进长度48m，采场宽度10m，采场作业空间高度2.5m。
（三）事故现场勘查分析情况
事故现场位于花姐山采区斜坡道井下（+240m水平）七中段东沿702采场西侧作业面2m处，顶部有岩石冒落痕迹，冒落的岩石长度1m，宽度0.5m，厚度0.45m；作业现场有两台凿岩机，凿岩机型号YT-28，两根凿岩钎杆。
（四）尸体检验及伤者情况
洪某某，性别：男，47岁，某某省某某县某某镇某某村某组居民。
辽宁省朝阳县公安局司法鉴定中心2024年5月13日出具司法鉴定书（朝县）公（司）鉴（法医S）字〔2024〕05号，该项检验由朝阳县公安司法鉴定中心法医白云鹏、郭明英、冯浩承担，参照《法医学尸体检验技术总则GA/T147-2019》、《法医学机械性损伤尸体检验规范GA/T168-2019》，对洪某某的尸体进行检验。
鉴定意见：
洪某某符合腰椎脊椎离断死亡。
（五）企业安全管理情况
1.英达矿业安全管理情况。肖某（总经理），负责公司全面工作。企业设有安全管理机构，刘某某（矿长），负责矿山安全生产工作；殷某某（安全矿长），负责公司安全管理和安全检查工作；庄某某（生产矿长），负责矿山生产工作；宋某某（机电矿长），负责矿山机电管理工作；王某某（技术矿长），负责矿山技术工作；公司下设安全科（3名人员）、技术科（5名人员）。
2.花姐山采区安全管理情况。井长黄某某（取得企业管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证），是该井口第一负责人；安全员孔某某（取得安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证），负责该井下安全生产管理工作；爆破安全员曲某某（取得爆破作业人员许可证），负责井下爆破安全管理工作。安全管理人员、特种作业人员、主要负责人全员参与“三级安全教育”经考试合格。“三证”人员全部取得了资格证并持证上岗。
（六）事故发生经过
2024年4月27日5时30分许，安全员孔某某组织召开了班前会。6时许，孔某某带领邬某某（岩工）和洪某某（死者）到花姐山采区斜坡道井下（+240m水平）七中段东沿702采场进行排险作业。排险工作进行了2个多小时，孔某某到其它工作面进行安全检查，邬某某和洪某某2人继续进行排险。9时许，洪某某发现前方工作面有一处突出的浮石，用排险杆无法排除，洪某某和邬某某说用凿岩机打个浅爆破孔进行处理。于是二人开始进行凿岩作业，洪某某负责操作凿岩机打孔，邬某某负责扶钎杆，当钎杆不跑偏后，洪某某交代邬某某去整理凿岩机边上的风水管路，洪某某继续进行打孔作业。9时40分许，邬某某听见“哗啦”一声，抬头发现洪某某正上方顶板岩石发生冒落，将正在作业的洪某某砸倒，赶紧上前查看，发现冒落岩石砸在洪某某腰臀部位置，邬某某无法独自搬动石块。
(七)人员伤亡和直接经济损失情况
该起事故造成1名作业人员死亡，事故直接经济损失208.4万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故现场应急处置情况
事故发生后，邬某某立即从采场出来寻找其他人员实施救援。在七中段遇见孔某某（安全员），告知洪某某在采场凿岩时被落石砸伤。孔某某立即组织井下其它工作人员进行救援，并用井下电话向井上值班室刘某某汇报此事，刘某某向公司安全矿长殷某某汇报该起事故，同时拨打120急救电话。孔某某带领救援人员到达现场，众人一起将压在洪某某身上岩石移开，并把伤者抬到七中段1号川口，然后用井下车辆送往井口，此时120救护车已到达，经医护人员现场抢救无效，宣布洪某某死亡。
（二）事故信息接报及处置情况
10时23分，英达矿业按照规定向相关职能部门及属地人民政府上报该起事故。县应急管理局接到企业报送的事故信息后，第一时间按程序向县委、县政府及市应急管理局报告事故信息，并安排专人负责后续事故信息的接收、流转与报送工作。朝阳市应急管理局、朝阳县人民政府、朝阳县事故调查组主要领导立即赶赴现场指导相关部门开展应急处置和事故调查工作。
（三）事故善后处置情况
事故发生后，英达矿业第一时间联系洪某某家属商讨善后事宜。5月1日，英达矿业与洪某某家属签订《赔偿协议书》，一次性支付洪某某事故赔偿款共计人民币150万元。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，英达矿业立即组织事故救援并拨打120急救电话，现场救援处置措施得当，未因救援不当导致事故扩大。
三、事故原因分析
（一）事故直接原因
事故发生处采场受爆破影响，顶板产生多处横向裂隙，作业人员在未采取有效支护措施下，盲目进行凿岩排险作业，违反了《金属非金属矿山安全规程》（GB 16423—2020）6.3.1.12规定。作业处正上方顶板岩石受重力和凿岩振动的共同作用，突然发生冒落，造成洪某某受伤死亡，是该起事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.702采场单体设计不规范（只有说明书，没有设计图纸）。违反了《关于加强非煤矿山安全生产工作的指导意见》的通知（矿安〔2022〕4号） 第四项第十五条：规范采场单体设计。
2.安全管理人员未能全面排查并及时准确发现安全隐患，落实防范措施；组织从业人员安全生产教育培训内容没有针对性，从业人员不掌握井下存在的危险因素、防范措施，违章作业。
3.未严格落实顶板分级管理制度，对采场局部不稳固顶板，未采取有效安全防范措施。
四、对有关责任人员和责任单位的处理建议
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规，对事故有关责任单位和责任人员提出如下处理建议：
（一）建议免予追究责任的人员
洪某某（班组长），花姐山采区凿岩工，在未采取有效支护措施下，盲目进行凿岩排险作业，导致事故发生，对本次事故发生负有直接责任。因其在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）对有关责任人员的处理建议
1.肖某，英达矿业总经理，是该单位安全生产第一责任人。违反《安全生产法》第二十一条的规定，未督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议对其处上一年年收入百分之四十的罚款处罚（40％），经查，肖某上一年年收入人民币陆万元整（60000元），计处罚人民币贰万肆仟元整（24000.00元）。建议由朝阳县应急管理局依法对其进行行政处罚。
2.王某某，英达矿业技术矿长，分管矿山技术工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，未履行本单位技术工作职责，702采场单体设计不规范（只有说明书，没有设计图纸），未认真组织702采场现场勘探，实施有效的监督管理，提出改进安全生产管理的建议，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告并处罚款人民币伍仟元（5000.00元）。建议由朝阳县应急管理局依法对其进行行政处罚。
3.孔某某，花姐山采区安全员，负责采区安全检查工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，未认真检查本采区的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告并处罚款人民币叁仟元（3000.00元）。建议由朝阳县应急管理局依法对其进行行政处罚。
4.邬某某，花姐山采区凿岩工，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七的规定，未遵守本单位安全生产规章制度和操作规程，在未采取有效支护措施下，协助班组长盲目进行凿岩排险作业，对事故发生负有责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，建议给予警告并处罚款人民币贰仟元（2000.00元）。建议由朝阳县应急管理局依法对其进行行政处罚。
（三）对责任单位的处理建议
朝阳英达矿业有限公司，未有效落实安全生产主体责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十四条的规定，对事故发生负有主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议处人民币伍拾伍万元（550000.00元）罚款处罚。建议由朝阳县应急管理局依法对其进行行政处罚。
五、事故整改和防范措施
朝阳英达矿业有限公司要深刻吸取此次事故教训，采取有效的安全防范措施，杜绝各类事故发生。
（一）坚决落实企业安全生产主体责任。要着力完善管理制度，建立健全安全生产责任制为核心的规章制度和操作规程，做到人人知责、人人履职。要狠抓主要负责人、带班领导、安全检查员等重点人员落实安全生产责任，要紧盯事故隐患，对发现的事故隐患，要严格落实分级处置、专人负责、闭环处理的要求，及时消除、销号。
（二）加强地下矿山顶板管理。要进一步建立完善顶板分级管理制度，特别是在开采过程中，发生岩体性质、结构变化时，对顶板不稳固的采场，应当有监控手段和处理措施。对采场内局部顶板较破碎的及时进行支护措施，确保作业人员安全。
（三）加强现场管理。要紧紧盯住“三违”行为，发现一起，制止一起，处罚一起，对屡教不改的人员，要坚决辞退。带班领导、安全检查员、班组长要落实各自管理责任。
（四）强化技术管理。制定完善的采场单体设计，施工方案应按设计进行，经具有相应职责的技术人员确认，制定出相应的安全防范措施，确保符合安全施工条件后方可施工。
（五）加强教育培训。要严格落实安全教育培训制度，确保人员、时间、内容、结果达到要求，决不能走形式、搞变通，提高从业人员的安全技能和强化安全意识。
朝阳英达矿业有限公司“4·27”
一般冒顶片帮事故调查组
2024年6月11日