2025年9月2日20时47分许，朝阳市森兴锰金属材料有限公司筛选车间滚筒筛平台处发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失168.96万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，朝阳县人民政府批准成立由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县发改局、县环保局、县供电分公司、县卫健局、县水务局、瓦房子镇政府等有关人员组成的朝阳市森兴锰金属材料有限公司“9·2”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”）。聘请专家参与事故调查工作，并邀请朝阳县纪委监委同步介入调查，朝阳市安全生产委员会办公室挂牌督办。

事故调查组严格按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则。通过现场勘查、实地调查、查阅资料、分析研判、人员询问、司法鉴定和专家技术分析、公安机关现场勘查等方法，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况。认定了事故性质和责任，查清了相关单位存在的问题，提出了对事故相关单位和有关责任人员的处理建议以及事故防范整改措施。

经现场勘查、专家技术分析和公安机关侦查，排除了人为破坏、自然灾害等因素引发事故的可能。事故调查组认定，朝阳市森兴锰金属材料有限公司“9·2”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故，该起事故存在迟报行为。

一、基本情况

(一)事故发生单位概况

朝阳市森兴锰金属材料有限公司（以下简称：森兴锰金属公司），成立于2024年7月30日；法定代表人：王某某；注册资本：人民币伍佰万元整；类型:有限责任公司（自然人独资）；住所：辽宁省朝阳市朝阳县瓦房子镇某某村某某组。经营范围：一般项目：金属矿石销售；金属材料销售；金属制品销售；非金属矿及制品销售；矿物洗选加工；选矿。

（二）锰矿山废渣筛选再利用项目概况

该项目建设单位为森兴锰金属公司，建设规模为年处理锰矿山废渣100万吨；项目建设地点：辽宁省朝阳县瓦房子镇局子沟村；2024年9月，森兴锰金属公司编制《朝阳市森兴锰金属材料有限公司锰矿山废渣筛选再利用项目可行性研究报告》;2024年10月21日，县发改局下发了《锰矿石废渣筛选再利用项目》项目备案证明（朝发改备字〔2024〕99号）;2025年3月5日，向县环保局进行了《建设项目环境影响》备案；项目安全设施“三同时”相关手续正在履行中。2025年8月28日，筛选车间设备、现场照明等基本安装完毕，至事故发生当日，筛选车间设备、设施为试运行调试阶段。

（三）合同签订情况

2024年4月22日，鞍钢资源有限公司朝阳综合服务公司委托德邻陆港供应链服务有限公司处置项目（锰尾渣），通过德邻循环平台竞价，锰尾渣（码头舍石）起拍价每吨6.13元，吉林省中岩建材有限公司以6.17元每吨竞价成交。2025年4月25日，鞍钢资源有限公司朝阳综合服务公司与吉林省中岩建材有限公司签订了《工业品买卖合同》。合同内容：鞍钢资源有限公司朝阳综合服务公司码头锰尾渣（码头舍石），预估量300万吨，以实际输出量为准。4个码头锰尾渣（码头舍石）打一包裹销售，在3年内处置完毕。

2024年5月14日，吉林省中岩建材有限公司与森兴锰金属公司签订了《工业品买卖服务合同》。合同内容：处置鞍钢资源有限公司朝阳综合服务公司码头锰尾渣（码头舍石），预估量300万吨，以每吨8元成交。4个码头锰尾渣（码头舍石）打一包裹销售给森兴锰金属公司，截止到2027年4月25日处置完毕。

2024年10月12日，森兴锰金属公司与朝阳县瓦房子镇局子沟村民委员会签订了《土地租赁协议书》，将瓦房子镇局子沟村江家沟口土地（约十亩）用于锰矿山废渣筛选再利用项目建设用地。

（四）生产工艺流程

在原料堆场用装载机取原材料，由翻斗车运输送到生产线的集料仓。集料仓的物料通过皮带输送机送到双层振动筛筛分，筛上物由皮带输送机送到颚式破碎机进行破碎后返回到双层振动筛进行筛分，形成闭合回路；筛中物由皮带输送机送到2号智能光电分选机进行分选出锰矿石和50~80mm岩石；筛下物由皮带输送机送到滚筒筛进行筛分，筛下物为0~15mm岩石；筛上物由皮带输送机送到1号智能光电分选机进行分选出锰矿石和15~50mm岩石；锰矿石和各型号岩石分别由皮带输送机送到成品料场。

图1生产工艺流程图

（五）事故现场勘验情况

事故发生地点位于森兴锰金属公司筛选车间滚筒筛平台西北侧滚轮和胶轮（轮胎）联结处，胶轮直径0.65m，胶轮宽0.2m，胶轮传动部位未安装防护罩，滚筒筛坐落在距离地面2m高一平台上，滚筒筛东西向放置，长4.7m，直径1.5m，该处作业平台宽0.76m，平台四周设有护栏，护栏高1m，通往该平台设有一梯子。平台西南侧有一把镐头（一端为锤状、一端为镐刃），一把平铲。

图3事故现场照片

（六）尸体检验情况

赵某某，性别：男，57岁，辽宁省朝阳县瓦房子镇新农村团山子组居民。

辽宁省朝阳县公安局司法鉴定中心2025年9月5日出具鉴定文书（朝县）公（司）鉴（法医S）字〔2025〕05号，该项检验由朝阳县公安司法鉴定中心法医白云鹏、郭明英、冯浩承担，参照《法医学尸体检验技术总则GA/T147-2019》、《法医学机械性损伤尸体检验规范GA/T168-2019》、《法医学机械性窒息尸体检验GA_T150-2019》、《法医学中毒尸体检验规范GA_T167-2019》，对赵某某的尸体进行检验。

鉴定意见：赵某某符合内脏破裂出血死亡。

（七）企业安全管理情况

王某某（法定代表人），负责公司行政内业工作；杨某某（厂长），是该公司第一责任人，负责公司全面管理工作；林某某（实际出资人、副总经理），负责公司销售和外事工作；向某某（安全员），负责公司安全管理工作。

森兴锰金属公司制订了《全员安全生产责任制》及相关岗位操作规程。《全员安全生产责任制》中缺少滚筒筛检查维护岗位安全职责；对从业人员安全生产教育和培训不到位；未对筛选车间安全风险进行辨识，落实分级管控措施;未履行安全设施“三同时”手续。

（八）事故发生经过

2025年9月2日8时许，肖某（班组长）组织召开班前会，班组人员进入各自工作岗位开始试生产运行。设备操作工刘某某、赵某某（死者）对筛选车间安全检查，确认正常后送电运行，白天设备运转稳定。20时45分许，二人在设备中控室通过监控屏幕发现滚筒筛筛分细料减少，赵某某判断滚筛被泥土堵塞（因之前出现过类似状况，二人约定赵某某负责处理滚筛堵塞，用镐头锤面部位敲打滚筛后，刘某某负责启停滚筒筛，翻转后再敲打另一侧）。20时47分许，赵某某到达滚筒筛平台西北侧，用镐头敲击滚筛上方后，赵某某用对讲机让刘某某启停滚筒筛。刘某某启动滚筒筛后立刻断电，片刻之后，赵某某未再通知操作滚筒筛翻转，刘某某用对讲机呼叫赵某某无回应，从设备中控室前往滚筒筛平台查看情况，看到他左腿致臀腹夹在滚筒筛滚轮与胶轮之间位置。

(九)人员伤亡和直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡，事故直接经济损失168.96万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故救援和善后处理情况

刘某某跑到平台，看见赵某某面部向上，意识清醒。他用手转动滚筛无果，随即通过反向拽动平台西侧中部电机皮带使滚筛反转，赵某某顺势将下半身从夹缝中抽出。刘某某上前将赵某某平躺在平台上，用电话向肖某报告此事，到料场找到张某（装载机司机），并用对讲机呼叫魏某（装载机司机）、吉某某（翻斗车司机）共同参与救援，同时安排人员拨打120急救电话。众人先后到达现场，因平台扶梯陡窄，无法直接将赵某某抬下平台。魏某驾驶装载机开到滚筒筛扶梯旁，将铲斗举至平台同高。将他抬到棉被上，张某和刘某某抬棉被前端、吉某某抬后端，肖某在铲斗内接应，合力将他转移至铲斗内送至地面。21时10分，县瓦房子中医院120救护车到达，将他送往朝阳县医院进行救治，路途中赵某某突然无意识，无呼吸，颈动脉未触及搏动，22时20分，经医护人员抢救无效，宣布赵某某死亡。

赵某某抢救无效死亡后，森兴锰金属公司第一时间联系赵某某家属商讨善后相关事宜。善后抚恤工作已完成，没有发生不良社会影响。

（二）事故信息接报及处置情况

事故发生后，肖某第一时间向公司实际出资人、副经理林某某上报了事故情况，林某某未按规定1小时内向负有安全生产监督管理职责的部门报告。2025年9月3日1时许，林某某上报瓦房子镇政府，迟报事故。

2025年9月3日1时10分，县应急局接到瓦房子镇政府报送事故信息后，第一时间按程序向县委、县政府及市应急局等相关部门报告事故信息。县人民政府、县事故调查组主要领导立即赶赴现场指导相关部门开展应急处置和事故调查工作。

（三）事故应急处置评估

事故发生后，企业立即组织事故救援，并安排人员拨打120急救电话，现场救援处置措施得当，未因救援不当导致事故扩大。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

设备操作工赵某某安全意识淡薄，明知滚筒筛将随时启动的情况下，冒险站在胶轮（轮胎）上用镐头敲打滚筛，被滚筒筛滚轮和胶轮卷入挤压受伤致死，是该起事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

森兴锰金属公司未全面落实安全生产主体责任。一是对从业人员安全生产教育和培训不到位，未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；二是森兴锰金属公司全员安全生产责任制不健全，所制定的全员安全生产责任制中缺少滚筒筛检查维护岗位安全职责；三是未对筛选车间安全风险进行辨识，落实分级管控措施；未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时消除生产安全事故隐患。

四、事故责任单位存在的主要问题

森兴锰金属公司，未依法落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款规定，对从业人员安全生产教育和培训不到位；违反《中华人民共和国安全生产法》第三十一条规定，未履行安全设施“三同时”手续；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定，未对筛选车间安全风险进行辨识，落实分级管控措施；未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时消除生产安全事故隐患；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款规定，未严格教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，违规作业；违反《生产安全事故报告和调查处理条例》 第九条、《中华人民共和国安全生产法》 第八十三条第二款规定，事故发生1小时内未向负有安全生产监督管理职责的部门报告，迟报事故。

五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规，对事故责任单位和有关责任人员提出如下处理建议：

（一）建议免予追究责任的人员

赵某某，男，森兴锰金属公司设备操作工，负责筛选车间设备运转工作。安全意识淡薄，明知滚筒筛将随时启动的情况下，冒险站在胶轮（轮胎）上用镐头敲打滚筛，被启动的滚筒筛滚轮和胶轮挤压致臀腹部受伤，导致事故发生，对本次事故发生负有直接责任。因其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对事故有关责任人员的处理建议

1.杨某某，男，森兴锰金属公司厂长，是该公司第一责任人，负责公司全面管理工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项规定，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对此次事故的发生负有领导责任；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议对其处上一年年收入百分之四十（40％）的罚款处罚，经查，杨某某上一年年收入人民币叁万陆仟元（36000.00元），计处罚人民币壹万肆仟肆佰元（14400.00元）。建议由朝阳县应急管理局依法对其进行行政处罚。

2.林某某，男，森兴锰金属公司实际出资人、副总经理，负责公司销售和外事工作。违反《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款、《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定，在事故发生后未在法定时限内进行上报，迟报事故；依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条规定，对其作出处上一年年收入百分之六十（60％）的罚款处罚，经查，林某某上一年年收入人民币肆万贰仟元（42000.00元），计处罚人民币贰万伍仟贰佰元（25200.00元）。建议由朝阳县应急管理局依法对其进行行政处罚。

（三）对事故责任单位的处理建议

朝阳市森兴锰金属材料有限公司，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十一条、第四十一条第一款和第二款、第四十四条第一款规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项规定，建议处人民币伍拾伍万元（550000.00元）罚款处罚。建议由朝阳县应急管理局依法对其进行行政处罚。

六、事故整改和防范措施

朝阳市森兴锰金属材料有限公司，要深刻吸取事故教训，举一反三，全面落实安全生产主体责任。

（一）强化安全生产主体责任落实

1.健全安全管理体系，明确对生产现场安全巡查、隐患排查、操作规程监督的职责。  

2.完善全员安全生产责任制，针对各岗位（含滚筒筛检查维护岗位）制定明确的安全职责，将责任落实到个人。  

（二）加强从业人员安全教育与培训  

严格执行入职培训考核，对员工开展安全生产法律法规、操作规程、应急处置等培训，考核合格后方可上岗。

（三）完善安全生产规章制度与操作规程  

制定岗位安全操作规程针对滚筒筛等关键设备，明确“停机-断电-确认”的作业流程，严禁在设备运行或未采取安全措施时进行敲打、维修等操作。  

（四）规范设备安全管理与安全设施“三同时”手续

1.落实设备安全防护措施，为滚筒筛等转动设备加装防护罩、急停按钮，定期检查胶轮、滚轮等部件的完好性，发现异常立即停机维修。  

2.完善安全设施“三同时”手续，对新建、改建、扩建项目，严格按照法律法规要求履行安全设施设计审查、竣工验收等“三同时”程序，确保安全设施与主体工程同步投入使用。  

（五）加强安全监督检查与隐患整改  

安全管理人员每日对生产现场进行巡查，重点检查操作规程执行、设备防护、员工劳保用品佩戴等情况，对违章行为立即制止并追责。  

（六）严格遵守上报时限要求

严格按照《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，事故发生1小时报告事故的规定，坚决杜绝迟报、瞒报事故的违法违规行为发生。

 

 

朝阳市森兴锰金属材料有限公司“9·2”一般机械伤害事故调查组

2025年10月22日